Saya mengakui telah diberikuasa dengan sewajarnya oleh kesatuan sekerja berkaitan untuk membuat permohonan bagi pihaknya dan mengesahkan bahawa kenyataan-kenyataan yang terkandung dalam permohonan ini adalah benar serta mengikut kehendak Akta Kesatuan Sekerja 1959 dan Peraturan-peraturan Kesatuan Sekerja 1959